ບົດລາຍງານການສືບສວນຂອງອຸປະຕິເຫດທາງເຄມີ

ບົດລາຍງານການສືບສວນຂອງອຸປະຕິເຫດທາງເຄມີ

​ເວັບ​ໄຊ​ທາງ​ການ​ຂອງ​ກົມ​ຄຸ້ມ​ຄອງ​ການ​ສຸກ​ເສີນ​ເຂດ​ປົກຄອງ​ຕົນ​ເອງ​ເຜົ່າ​ຈວ້າງກວາງຊີ​ໄດ້​ເປີດ​ເຜີຍ​ບົດ​ລາຍ​ງານ​ການ​ສືບສວນ​ເຫດການ​ໄຟ​ໄໝ້​ຄັ້ງ​ໃຫຍ່​ຢູ່​ບໍລິສັດ​ບີ​ໄຫ​ LNG Co.,LTD ​ໃນ​ວັນ​ທີ 2 ພະຈິກ 2020. ການ​ສູນ​ເສຍ​ທາງ​ເສດ​ຖະ​ກິດ​ແມ່ນ 20.293 ລ້ານ​ຢວນ​.

ສາເຫດຂອງອຸບັດຕິເຫດທັນທີ

ໃນ​ລະ​ຫວ່າງ​ການ​ປະ​ຕິ​ບັດ​ໄລ​ຍະ​ທີ​ສອງ​ຂອງ​ໂຄງ​ການ​, ປ່ຽງ​ແຍກ​ໄດ້​ຖືກ​ເປີດ​, ແລະ LNG (ອາຍ​ແກ​ັ​ສ​ທໍາ​ມະ​ຊາດ​ຂອງ​ແຫຼວ​) ໃນ​ຄວາມ​ກົດ​ດັນ​ຕ​່​ໍ​າ manifold ສົ່ງ​ອອກ​ຈາກ​ປາກ​ທໍ່​ຕັດ​, ແລະ​ປະ​ສົມ​ຂອງ​ມະ​ຫາ​ຊົນ​ອາ​ກາດ LNG ປະ​ລໍາ​ມະ​ນູ​. ແລະອາກາດເຮັດໃຫ້ເກີດການເຜົາໃຫມ້ເມື່ອພະລັງງານໄຟໄຫມ້ເປັນໄປໄດ້.

ສາເຫດທາງອ້ອມຂອງອຸປະຕິເຫດ

ວິທີການແຍກວາວທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ວິສະວະກອນເຄື່ອງມືບໍ່ເປັນໄປຕາມຂໍ້ກໍານົດຂອງ interlock ເຄື່ອງມືສໍາລັບການກວດສອບແລະການອະນຸມັດແລະຂັ້ນຕອນການດໍາເນີນງານ, ສະພາບການເຮັດວຽກຮ້ອນໄດ້ຢືນຢັນວ່າຄວາມບໍ່ພຽງພໍ, ສະຕິຄວາມສ່ຽງດ້ານຄວາມປອດໄພບໍ່ພຽງພໍແລະການຄວບຄຸມ, "ເຈົ້າຂອງທຸລະກິດຂະຫນາດນ້ອຍສັນຍາໃຫຍ່" ຮູບແບບອົງການຈັດຕັ້ງການຜະລິດແຮງງານເຮັດໃຫ້. ການປະຕິບັດຄວາມຮັບຜິດຊອບການຄຸ້ມຄອງການຜະລິດທີ່ປອດໄພບໍ່ບັນລຸຕໍາແຫນ່ງທີ່ກໍານົດ, ການຄຸ້ມຄອງຜູ້ຮັບເຫມົາບໍ່ເຖິງຕໍາແຫນ່ງທີ່ກໍານົດໄວ້, ແລະອື່ນໆ.

ບົດລາຍງານການສືບສວນດັ່ງກ່າວໄດ້ກ່າວເຖິງ

ໃນ​ຕອນ​ເຊົ້າ​ຂອງ​ມື້​ນັ້ນ​, ວິ​ສະ​ວະ​ກອນ​ເຄື່ອງ​ມື Lai Xiaolin ບໍ່​ໄດ້​ປະ​ຕິ​ບັດ​ຕາມ​ລະ​ບຽບ​ການ​ເຊັ່ນ​ການ​ຕິດ​ຕາມ​ກວດ​ກາ​ແລະ​ການ​ຢັ້ງ​ຢືນ​ຂອງ​ປີ້​ເຄື່ອງ​ມື interlocking​, ແຕ່​ເຂົ້າ​ໄປ​ໃນ​ສະ​ຖາ​ນີ​ວິ​ສະ​ວະ​ກອນ​ແລະ​ດໍາ​ເນີນ​ການ​ຢ່າງ​ດຽວ​ໂດຍ​ບໍ່​ມີ​ການ​ຊີ້​ນໍາ​ຂອງ​ວິ​ສະ​ວະ​ກອນ​ເຄື່ອງ​ມື​ອື່ນໆ​.

ເວລາ 11:44 ນາທີ ແລະ 48 ວິນາທີ, ຫຼຸຍ ຊຽວລິນ ປະຕິບັດການລະບົບ SIS ເພື່ອບັງຄັບປິດວາວ 0301-XV-2001. ທັນທີ, ປ່ຽງ 0301-XV-2001 ຖືກເປີດແລະ LNG ເລີ່ມສີດ. ເວລາ 11:45 ນາທີ 00 ວິນາທີ, ປ່ຽງເປີດເຕັມ. ປະມານ 10 ວິນາທີຫຼັງຈາກການສີດ LNG, ໄດ້ເກີດໄຟໄຫມ້ທີ່ເວທີຢູ່ທາງຫນ້າຂອງຖັງເກັບ TK-02. ມີ 8 ຄົນ, ລວມທັງ Liang, ຢູ່ເທິງເວທີຕໍ່ຫນ້າຖັງເກັບມ້ຽນ TK-02 ແລະ 1 ຄົນ, ລວມທັງ Tian, ​​ຢູ່ເທິງສຸດຂອງຖັງໃນເວລາທີ່ LNG ລະເບີດຂຶ້ນ.

ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ

ໃນອຸປະຕິເຫດນີ້, sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau ສູນບໍລິການເຕັກໂນໂລຊີອາຍແກັສທໍາມະຊາດ, ບໍລິສັດ Beihai LNG, Sinopec ສິບການກໍ່ສ້າງ, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou ວິສະວະກໍາ, Qingdao Transocean ມີສະຖານະການທີ່ຜິດກົດຫມາຍແລະຜິດກົດຫມາຍ. ໃນບັນດາພວກເຂົາ, ສູນບໍລິການດ້ານເຕັກນິກອາຍແກັສທໍາມະຊາດຂອງ Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec ໄດ້ລະເມີດກົດລະບຽບການຄຸ້ມຄອງຂອງລະບົບປ້ອງກັນ interlocking ເຄື່ອງມືແລະບໍ່ໄດ້ປະຕິບັດຢ່າງເຂັ້ມງວດຂັ້ນຕອນການອະນຸມັດອຸປະກອນ interlocking ຕາມລະບຽບການ. ວິສະວະກອນເຄື່ອງມື Lai Xiaolin ໄດ້ດໍາເນີນການບັງຄັບໃຊ້ interlocking ກ່ອນທີ່ຈະອະນຸມັດປີ້ປະຕິບັດງານ interlocking ໄດ້ສໍາເລັດແລະບໍ່ມີຜູ້ປົກຄອງ.

ກຸ່ມຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານເຄມີ HSE ຂອງອາຊີບສະເພາະໃດຫນຶ່ງໄດ້ປຶກສາຫາລືໂດຍສະເພາະກ່ຽວກັບອຸປະຕິເຫດ. ຫຼັງ​ຈາກ​ໄດ້​ເຫັນ​ຄຳ​ປາ​ໄສ​ຂອງ​ຜູ້​ຊ່ຽວ​ຊານ​ແຕ່​ລະ​ຄົນ, ຂ້າ​ພະ​ເຈົ້າ​ໄດ້​ຮຽນ​ຮູ້​ຫຼາຍ​ຢ່າງ. ນີ້ແມ່ນການວິເຄາະ ແລະບົດສະຫຼຸບ:
1.ອຸ​ປະ​ຕິ​ເຫດ​ນີ້​ເກີດ​ຂຶ້ນ​ໂດຍ​ບໍ່​ມີ​ການ​ໂດດ​ດ່ຽວ​ປະ​ສິດ​ທິ​ຜົນ​ຂອງ​ແຫຼ່ງ​ພະ​ລັງ​ງານ​ອັນ​ຕະ​ລາຍ​. ມີບັນຫາໃນເຫດຜົນຂອງລະບົບປິດສຸກເສີນ ESD ໃນລະບົບ SIS, ແລະການສູບນ້ໍາແຜ່ນຕາບອດບໍ່ມີບົດບາດ. ສິ່ງທີ່ ສຳ ຄັນກວ່ານັ້ນ, ຢ່າເຊື່ອ "ລະບົບ" ຫຼາຍເກີນໄປ, ລະບົບໃດກໍ່ມີຄວາມເປັນໄປໄດ້ຂອງຄວາມລົ້ມເຫລວ.LOTOTO(Lockout/tagout/test)ກັບການເຊື່ອມໂຍງທາງດ້ານຮ່າງກາຍທີ່ເປັນໄປໄດ້. ການຢັ້ງຢືນ ແລະ ອະນຸມັດໃຫ້ປະຕິບັດຕາມອຳນາດ ແລະ ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງພະນັກງານຄຸ້ມຄອງທຸກຂັ້ນ.

2. ບໍ່ມີຂັ້ນຕອນການອະນຸມັດທີ່ມີປະສິດທິພາບໃນການປະຕິບັດວຽກງານທີ່ເປັນອັນຕະລາຍ, ແລະບໍ່ໄດ້ດໍາເນີນການປະເມີນຄວາມປອດໄພກ່ອນການເຮັດວຽກ (JSA) ກ່ອນການເຮັດວຽກ. ອີງຕາມຂັ້ນຕອນການກວດສອບແລະອະນຸມັດຢ່າງເຂັ້ມງວດສໍາລັບການປະຕິບັດງານທີ່ເປັນອັນຕະລາຍ, ຜູ້ສະຫມັກແລະຜູ້ເບິ່ງແຍງຄວນປະຕິບັດການປະເມີນຄວາມປອດໄພຢ່າງເຂັ້ມງວດກ່ອນທີ່ຈະດໍາເນີນການ, ແລະການອະນຸມັດຄວນໄປຫາສະຖານທີ່ເພື່ອຢືນຢັນກ່ອນທີ່ຈະອະນຸມັດ.

3. ບົດລາຍງານການສືບສວນອຸບັດຕິເຫດເບິ່ງຄືວ່າມີຄວາມລະມັດລະວັງຫຼາຍ, ເຖິງແມ່ນວ່າຈຸດແລະນາທີແມ່ນຈະແຈ້ງຫຼາຍ: ເວລາ 11:20, ຂ້າງຄຽງຂ້າງຖັງໄດ້ຖືກຕັດອອກ, ເວລາ 11:40 ເປັນຫຍັງຈິ່ງເລັ່ງມືເຄື່ອງມື. interlocking ປີ້ວຽກ? ອັນທີສອງ, ປ່ຽງນີ້ຄວນຈະເປັນປ່ຽງຕັດລະດັບຂອງແຫຼວຕ່ໍາ. ມັນຖືກປິດເມື່ອໃດແລະແນວໃດ? ບໍ່ມີປະຊາຊົນຈໍານວນຫຼາຍບໍ່ເຂົ້າໃຈປ່ຽງປິດເພື່ອຮຽກຮ້ອງໃຫ້ວິສະວະກອນປິດປ່ຽງອີກເທື່ອຫນຶ່ງ. ຫຼາຍຄໍາຖາມກ່ຽວກັບລາຍລະອຽດ, ແຕ່ບໍ່ມີຈຸດສຸມ, ບໍ່ມີກະທູ້. ມັນຍາກທີ່ຈະເຂົ້າໃຈ.