ບົດລາຍງານການສືບສວນຂອງອຸປະຕິເຫດທາງເຄມີ

ບົດລາຍງານການສືບສວນຂອງອຸປະຕິເຫດທາງເຄມີ

​ເວັບ​ໄຊ​ທາງ​ການ​ຂອງ​ກົມ​ຄຸ້ມ​ຄອງ​ການ​ສຸກ​ເສີນ​ເຂດ​ປົກຄອງ​ຕົນ​ເອງ​ເຜົ່າ​ຈວ້າງກວາງຊີ​ໄດ້​ເປີດ​ເຜີຍ​ບົດ​ລາຍ​ງານ​ການ​ສືບສວນ​ເຫດການ​ໄຟ​ໄໝ້​ຄັ້ງ​ໃຫຍ່​ຢູ່​ບໍລິສັດ​ບີ​ໄຫ​ LNG Co.,LTD ​ໃນ​ວັນ​ທີ 2 ພະຈິກ 2020. ການ​ສູນ​ເສຍ​ທາງ​ເສດ​ຖະ​ກິດ​ແມ່ນ 20.293 ລ້ານ​ຢວນ​.

ສາເຫດຂອງອຸບັດຕິເຫດທັນທີ

ໃນ​ລະ​ຫວ່າງ​ການ​ປະ​ຕິ​ບັດ​ໄລ​ຍະ​ທີ​ສອງ​ຂອງ​ໂຄງ​ການ​, ປ່ຽງ​ແຍກ​ໄດ້​ຖືກ​ເປີດ​, ແລະ LNG (ອາຍ​ແກ​ັ​ສ​ທໍາ​ມະ​ຊາດ​ຂອງ​ແຫຼວ​) ໃນ​ຄວາມ​ກົດ​ດັນ​ຕ​່​ໍ​າ manifold ສົ່ງ​ອອກ​ຈາກ​ປາກ​ທໍ່​ຕັດ​, ແລະ​ປະ​ສົມ​ຂອງ​ມະ​ຫາ​ຊົນ​ອາ​ກາດ LNG ປະ​ລໍາ​ມະ​ນູ​. ແລະອາກາດເຮັດໃຫ້ເກີດການເຜົາໃຫມ້ເມື່ອພະລັງງານໄຟໄຫມ້ເປັນໄປໄດ້.

ສາເຫດທາງອ້ອມຂອງອຸປະຕິເຫດ

ວິທີການແຍກວາວທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ວິສະວະກອນເຄື່ອງມືບໍ່ເປັນໄປຕາມຂໍ້ກໍານົດຂອງ interlock ເຄື່ອງມືສໍາລັບການກວດສອບແລະການອະນຸມັດແລະຂັ້ນຕອນການດໍາເນີນງານ, ສະພາບການເຮັດວຽກຮ້ອນໄດ້ຢືນຢັນວ່າຄວາມບໍ່ພຽງພໍ, ສະຕິຄວາມສ່ຽງດ້ານຄວາມປອດໄພບໍ່ພຽງພໍແລະການຄວບຄຸມ, "ເຈົ້າຂອງທຸລະກິດຂະຫນາດນ້ອຍສັນຍາໃຫຍ່" ຮູບແບບອົງການຈັດຕັ້ງການຜະລິດແຮງງານເຮັດໃຫ້. ການປະຕິບັດຄວາມຮັບຜິດຊອບການຄຸ້ມຄອງການຜະລິດທີ່ປອດໄພບໍ່ບັນລຸຕໍາແຫນ່ງທີ່ກໍານົດ, ການຄຸ້ມຄອງຜູ້ຮັບເຫມົາບໍ່ເຖິງຕໍາແຫນ່ງທີ່ກໍານົດໄວ້, ແລະອື່ນໆ.

ບົດລາຍງານການສືບສວນດັ່ງກ່າວໄດ້ກ່າວເຖິງ

ໃນ​ຕອນ​ເຊົ້າ​ຂອງ​ມື້​ນັ້ນ​, ວິ​ສະ​ວະ​ກອນ​ເຄື່ອງ​ມື Lai Xiaolin ບໍ່​ໄດ້​ປະ​ຕິ​ບັດ​ຕາມ​ລະ​ບຽບ​ການ​ເຊັ່ນ​ການ​ຕິດ​ຕາມ​ກວດ​ກາ​ແລະ​ການ​ຢັ້ງ​ຢືນ​ຂອງ​ປີ້​ເຄື່ອງ​ມື interlocking​, ແຕ່​ເຂົ້າ​ໄປ​ໃນ​ສະ​ຖາ​ນີ​ວິ​ສະ​ວະ​ກອນ​ແລະ​ດໍາ​ເນີນ​ການ​ຢ່າງ​ດຽວ​ໂດຍ​ບໍ່​ມີ​ການ​ຊີ້​ນໍາ​ຂອງ​ວິ​ສະ​ວະ​ກອນ​ເຄື່ອງ​ມື​ອື່ນໆ​.

ເວລາ 11:44 ນາທີ ແລະ 48 ວິນາທີ, ຫຼຸຍ ຊຽວລິນ ປະຕິບັດການລະບົບ SIS ເພື່ອບັງຄັບປິດວາວ 0301-XV-2001.ທັນທີ, ປ່ຽງ 0301-XV-2001 ຖືກເປີດແລະ LNG ເລີ່ມສີດ.ເວລາ 11:45 ນາທີ 00 ວິນາທີ, ປ່ຽງເປີດເຕັມ.ປະມານ 10 ວິນາທີຫຼັງຈາກການສີດ LNG, ໄດ້ເກີດໄຟໄຫມ້ທີ່ເວທີຢູ່ທາງຫນ້າຂອງຖັງເກັບ TK-02.ມີ 8 ຄົນ, ລວມທັງ Liang, ຢູ່ເທິງເວທີຕໍ່ຫນ້າຖັງເກັບມ້ຽນ TK-02 ແລະ 1 ຄົນ, ລວມທັງ Tian, ​​ຢູ່ເທິງສຸດຂອງຖັງໃນເວລາທີ່ LNG ລະເບີດຂຶ້ນ.

ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ

ໃນອຸປະຕິເຫດນີ້, sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau ສູນບໍລິການເຕັກໂນໂລຊີອາຍແກັສທໍາມະຊາດ, ບໍລິສັດ Beihai LNG, Sinopec ສິບການກໍ່ສ້າງ, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou ວິສະວະກໍາ, Qingdao Transocean ມີສະຖານະການທີ່ຜິດກົດຫມາຍແລະຜິດກົດຫມາຍ.ໃນບັນດາພວກເຂົາ, ສູນບໍລິການດ້ານເຕັກນິກອາຍແກັສທໍາມະຊາດຂອງ Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec ໄດ້ລະເມີດກົດລະບຽບການຄຸ້ມຄອງຂອງລະບົບປ້ອງກັນ interlocking ເຄື່ອງມືແລະບໍ່ໄດ້ປະຕິບັດຢ່າງເຂັ້ມງວດຂັ້ນຕອນການອະນຸມັດອຸປະກອນ interlocking ຕາມລະບຽບການ.ວິສະວະກອນເຄື່ອງມື Lai Xiaolin ໄດ້ດໍາເນີນການບັງຄັບໃຊ້ interlocking ກ່ອນທີ່ຈະອະນຸມັດປີ້ປະຕິບັດງານ interlocking ໄດ້ສໍາເລັດແລະບໍ່ມີຜູ້ປົກຄອງ.

ກຸ່ມຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານເຄມີ HSE ຂອງອາຊີບສະເພາະໃດຫນຶ່ງໄດ້ປຶກສາຫາລືໂດຍສະເພາະກ່ຽວກັບອຸປະຕິເຫດ.ຫຼັງ​ຈາກ​ໄດ້​ເຫັນ​ຄຳ​ປາ​ໄສ​ຂອງ​ຜູ້​ຊ່ຽວ​ຊານ​ແຕ່​ລະ​ຄົນ, ຂ້າ​ພະ​ເຈົ້າ​ໄດ້​ຮຽນ​ຮູ້​ຫຼາຍ​ຢ່າງ.ນີ້ແມ່ນການວິເຄາະ ແລະບົດສະຫຼຸບ:
1.ອຸ​ປະ​ຕິ​ເຫດ​ນີ້​ເກີດ​ຂຶ້ນ​ໂດຍ​ບໍ່​ມີ​ການ​ໂດດ​ດ່ຽວ​ປະ​ສິດ​ທິ​ຜົນ​ຂອງ​ແຫຼ່ງ​ພະ​ລັງ​ງານ​ອັນ​ຕະ​ລາຍ​.ມີບັນຫາໃນເຫດຜົນຂອງລະບົບປິດສຸກເສີນ ESD ໃນລະບົບ SIS, ແລະການສູບນ້ໍາແຜ່ນຕາບອດບໍ່ມີບົດບາດ.ສິ່ງທີ່ ສຳ ຄັນກວ່ານັ້ນ, ຢ່າເຊື່ອ "ລະບົບ" ຫຼາຍເກີນໄປ, ລະບົບໃດກໍ່ມີຄວາມເປັນໄປໄດ້ຂອງຄວາມລົ້ມເຫລວ.LOTOTO(Lockout/tagout/test)ກັບການເຊື່ອມໂຍງທາງດ້ານຮ່າງກາຍທີ່ເປັນໄປໄດ້.ການຢັ້ງຢືນ ແລະ ອະນຸມັດໃຫ້ປະຕິບັດຕາມສິດອຳນາດ ແລະ ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງພະນັກງານຄຸ້ມຄອງທຸກຂັ້ນ.

2. ບໍ່ມີຂັ້ນຕອນການອະນຸມັດທີ່ມີປະສິດທິພາບໃນການປະຕິບັດວຽກງານທີ່ເປັນອັນຕະລາຍ, ແລະບໍ່ໄດ້ດໍາເນີນການປະເມີນຄວາມປອດໄພກ່ອນການເຮັດວຽກ (JSA) ກ່ອນການເຮັດວຽກ.ອີງຕາມຂັ້ນຕອນການກວດສອບແລະອະນຸມັດຢ່າງເຂັ້ມງວດສໍາລັບການປະຕິບັດງານທີ່ເປັນອັນຕະລາຍ, ຜູ້ສະຫມັກແລະຜູ້ເບິ່ງແຍງຄວນປະຕິບັດການປະເມີນຄວາມປອດໄພຢ່າງເຂັ້ມງວດກ່ອນທີ່ຈະດໍາເນີນການ, ແລະການອະນຸມັດຄວນໄປຫາສະຖານທີ່ເພື່ອຢືນຢັນກ່ອນທີ່ຈະອະນຸມັດ.

3. ບົດລາຍງານການສືບສວນອຸບັດຕິເຫດເບິ່ງຄືວ່າມີຄວາມລະມັດລະວັງຫຼາຍ, ເຖິງແມ່ນວ່າຈຸດແລະນາທີແມ່ນຈະແຈ້ງຫຼາຍ: ເວລາ 11:20, ຂ້າງຄຽງຂ້າງຖັງໄດ້ຖືກຕັດອອກ, ເວລາ 11:40 ເປັນຫຍັງຈິ່ງຮີບຮ້ອນເອົາເຄື່ອງມື. interlocking ປີ້ວຽກ?ອັນທີສອງ, ປ່ຽງນີ້ຄວນຈະເປັນປ່ຽງຕັດລະດັບຂອງແຫຼວຕ່ໍາ.ມັນຖືກປິດເມື່ອໃດແລະແນວໃດ?ບໍ່ມີປະຊາຊົນຈໍານວນຫຼາຍບໍ່ເຂົ້າໃຈປ່ຽງປິດເພື່ອຮຽກຮ້ອງໃຫ້ວິສະວະກອນປິດປ່ຽງອີກເທື່ອຫນຶ່ງ.ຫຼາຍຄໍາຖາມກ່ຽວກັບລາຍລະອຽດ, ແຕ່ບໍ່ມີຈຸດສຸມ, ບໍ່ມີກະທູ້.ມັນຍາກທີ່ຈະເຂົ້າໃຈ.