ບົດລາຍງານການສືບສວນອຸບັດຕິເຫດທາງເຄມີ

ບົດລາຍງານການສືບສວນອຸບັດຕິເຫດທາງເຄມີ

ເວັບໄຊທ໌ທາງການຂອງພະແນກຄຸ້ມຄອງສຸກເສີນຂອງເຂດປົກຄອງຕົນເອງເຜົ່າຈ້ວງກວາງຊີ ໄດ້ເຜີຍແຜ່ບົດລາຍງານການສືບສວນອຸບັດຕິເຫດໄຟໄໝ້ຂະໜາດໃຫຍ່ຢູ່ບໍລິສັດ Beihai LNG Co., LTD ໃນວັນທີ 2 ພະຈິກ 2020. ອີງຕາມບົດລາຍງານ, ມີຜູ້ເສຍຊີວິດ 7 ຄົນ, ບາດເຈັບສາຫັດ 2 ຄົນ ແລະ ຄວາມເສຍຫາຍທາງເສດຖະກິດໂດຍກົງແມ່ນ 20.293 ລ້ານຢວນ.

ສາເຫດທັນທີຂອງອຸບັດຕິເຫດ

ໃນລະຫວ່າງການຈັດຕັ້ງປະຕິບັດໂຄງການໄລຍະທີສອງ, ວາວແຍກຈະຖືກເປີດ, ແລະ LNG (ອາຍແກັສທຳມະຊາດແຫຼວ) ໃນທໍ່ສົ່ງກຳລັງພາຍນອກທີ່ມີຄວາມດັນຕ່ຳຈະຖືກສີດອອກຈາກປາກທໍ່ທີ່ຖືກຕັດ, ແລະ ສ່ວນປະສົມຂອງມວນອາກາດ LNG ທີ່ຖືກປະສົມກັບອາກາດຈະສ້າງການເຜົາໄໝ້ເມື່ອພະລັງງານການຈູດໄຟເປັນໄປໄດ້.

ສາເຫດທາງອ້ອມຂອງອຸບັດຕິເຫດ

ວິທີການແຍກວາວທີ່ບໍ່ເໝາະສົມ, ວິສະວະກອນເຄື່ອງມືບໍ່ໄດ້ເປັນໄປຕາມຂໍ້ກຳນົດຂອງການເຊື່ອມຕໍ່ເຄື່ອງມືສຳລັບຂັ້ນຕອນການກວດສອບ ແລະ ການອະນຸມັດ ແລະ ຂັ້ນຕອນການດຳເນີນງານ, ສະພາບການເຮັດວຽກຮ້ອນຢືນຢັນວ່າບໍ່ພຽງພໍ, ສະຕິ ແລະ ການຄວບຄຸມຄວາມສ່ຽງດ້ານຄວາມປອດໄພບໍ່ພຽງພໍ, ຮູບແບບການຈັດຕັ້ງການຜະລິດແຮງງານ “ເຈົ້າຂອງທຸລະກິດຂະໜາດນ້ອຍຮັບເໝົາໃຫຍ່” ເຮັດໃຫ້ການຈັດຕັ້ງປະຕິບັດຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານການຄຸ້ມຄອງການຜະລິດທີ່ປອດໄພບໍ່ບັນລຸຕຳແໜ່ງທີ່ກຳນົດໄວ້, ການຄຸ້ມຄອງຜູ້ຮັບເໝົາບໍ່ບັນລຸຕຳແໜ່ງທີ່ກຳນົດໄວ້, ແລະອື່ນໆ.

ບົດລາຍງານການສືບສວນໄດ້ກ່າວເຖິງ

ໃນຕອນເຊົ້າຂອງມື້ນັ້ນ, ວິສະວະກອນເຄື່ອງມື ລາຍ ຊຽວລິນ ບໍ່ໄດ້ປະຕິບັດຂັ້ນຕອນຕ່າງໆເຊັ່ນ: ການກວດສອບຕິດຕາມ ແລະ ການຢືນຢັນໃບບິນເຮັດວຽກທີ່ເຊື່ອມຕໍ່ກັນຂອງເຄື່ອງມື, ແຕ່ໄດ້ເຂົ້າໄປໃນສະຖານີວິສະວະກອນ ແລະ ປະຕິບັດງານຄົນດຽວໂດຍບໍ່ມີການຊີ້ນຳຈາກວິສະວະກອນເຄື່ອງມືຄົນອື່ນໆ.

ເວລາ 11:44 ນາທີ ແລະ 48 ວິນາທີ, Lai Xiaolin ໄດ້ເປີດໃຊ້ລະບົບ SIS ເພື່ອປິດວາວ 0301-XV-2001 ຢ່າງບັງຄັບ. ທັນທີທັນໃດ, ວາວ 0301-XV-2001 ໄດ້ເປີດອອກ ແລະ LNG ເລີ່ມສີດພົ່ນ. ເວລາ 11:45 ນາທີ 00 ວິນາທີ, ວາວໄດ້ເປີດອອກຢ່າງສົມບູນ. ປະມານ 10 ວິນາທີຫຼັງຈາກການສີດ LNG, ໄຟໄດ້ເກີດຂຶ້ນຢູ່ເທິງເວທີທາງໜ້າຖັງເກັບມ້ຽນ TK-02. ມີ 8 ຄົນ, ລວມທັງ Liang, ຢູ່ເທິງເວທີທາງໜ້າຖັງເກັບມ້ຽນ TK-02 ແລະ 1 ຄົນ, ລວມທັງ Tian, ​​ຢູ່ເທິງສຸດຂອງຖັງເມື່ອ LNG ໄດ້ລະເບີດເປັນແປວໄຟ.

ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ

ໃນອຸບັດຕິເຫດຄັ້ງນີ້, ສູນບໍລິການເຕັກໂນໂລຊີອາຍແກັສທຳມະຊາດຂອງສຳນັກງານນ້ຳມັນ Zhongyuan Petroleum Bureau ຂອງ Sinopec, ບໍລິສັດ Beihai LNG, ບໍລິສັດ Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, ບໍລິສັດ Sinopec Guangzhou Engineering, ແລະ Qingdao Transocean ມີສະຖານະການທີ່ຜິດກົດໝາຍ ແລະ ບໍ່ຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ. ໃນນັ້ນ, ສູນບໍລິການເຕັກນິກອາຍແກັສທຳມະຊາດຂອງສຳນັກງານນ້ຳມັນ Zhongyuan Petroleum Bureau ຂອງ Sinopec ໄດ້ລະເມີດລະບຽບການຄຸ້ມຄອງລະບົບປ້ອງກັນການເຊື່ອມຕໍ່ກັບເຄື່ອງມື ແລະ ບໍ່ໄດ້ປະຕິບັດຂັ້ນຕອນການອະນຸມັດການເຊື່ອມຕໍ່ກັບເຄື່ອງມືຢ່າງເຂັ້ມງວດຕາມລະບຽບການ. ວິສະວະກອນເຄື່ອງມື Lai Xiaolin ໄດ້ດຳເນີນການເຊື່ອມຕໍ່ບັງຄັບກ່ອນທີ່ການອະນຸມັດໃບບິນດຳເນີນການເຊື່ອມຕໍ່ຈະສຳເລັດ ແລະ ບໍ່ມີຜູ້ປົກຄອງ.

ກຸ່ມຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານ HSE ເຄມີຂອງອາຊີບໃດໜຶ່ງໄດ້ປຶກສາຫາລືກ່ຽວກັບອຸບັດຕິເຫດໂດຍສະເພາະ. ຫຼັງຈາກໄດ້ເຫັນຄຳປາໄສຂອງຜູ້ຊ່ຽວຊານແຕ່ລະຄົນ, ຂ້ອຍໄດ້ຮຽນຮູ້ຫຼາຍຢ່າງ. ນີ້ແມ່ນການວິເຄາະ ແລະ ບົດສະຫຼຸບ:
1. ອຸບັດຕິເຫດນີ້ເກີດຂຶ້ນໂດຍບໍ່ມີການແຍກແຫຼ່ງພະລັງງານອັນຕະລາຍຢ່າງມີປະສິດທິພາບ. ມີບັນຫາໃນເຫດຜົນຂອງລະບົບປິດສຸກເສີນ ESD ໃນລະບົບ SIS, ແລະ ການສູບນ້ຳແຜ່ນຕາບອດບໍ່ສາມາດມີບົດບາດ. ສິ່ງທີ່ສຳຄັນກວ່ານັ້ນ, ຢ່າໄວ້ວາງໃຈ “ລະບົບ” ຫຼາຍເກີນໄປ, ລະບົບໃດກໍ່ຕາມມີຄວາມເປັນໄປໄດ້ທີ່ຈະລົ້ມເຫຼວ.LOTOTO (ລັອກ/ແທັກ/ທົດສອບ)ດ້ວຍການເຊື່ອມຕໍ່ທາງດ້ານຮ່າງກາຍເທົ່າທີ່ເປັນໄປໄດ້. ການຢືນຢັນ ແລະ ການອະນຸມັດຕ້ອງໄດ້ເຮັດຕາມສິດອຳນາດ ແລະ ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງພະນັກງານຄຸ້ມຄອງໃນທຸກລະດັບ.

2. ບໍ່ມີຂັ້ນຕອນການອະນຸມັດທີ່ມີປະສິດທິພາບສຳລັບການປະຕິບັດວຽກງານອັນຕະລາຍ, ແລະບໍ່ໄດ້ດຳເນີນການປະເມີນຄວາມປອດໄພກ່ອນການເຮັດວຽກ (JSA) ກ່ອນການເຮັດວຽກ. ອີງຕາມຂັ້ນຕອນການກວດສອບ ແລະ ການອະນຸມັດທີ່ເຂັ້ມງວດສຳລັບການດຳເນີນງານທີ່ເປັນອັນຕະລາຍ, ຜູ້ສະໝັກ ແລະ ຜູ້ຄວບຄຸມຄວນປະຕິບັດການປະເມີນຄວາມປອດໄພຢ່າງເຂັ້ມງວດກ່ອນການດຳເນີນງານ, ແລະ ການອະນຸມັດຄວນຖືກສົ່ງໄປທີ່ສະຖານທີ່ເພື່ອຢືນຢັນກ່ອນການອະນຸມັດ.

3. ບົດລາຍງານການສືບສວນອຸບັດຕິເຫດເບິ່ງຄືວ່າມີຄວາມລະມັດລະວັງຫຼາຍ, ແລະແມ່ນແຕ່ຈຸດ ແລະ ນາທີກໍ່ຈະແຈ້ງຫຼາຍ: ເວລາ 11:20, ດ້ານໃກ້ກັບຖັງໄດ້ຖືກຕັດ, ແລະເວລາ 11:40, ເປັນຫຍັງທ່ານຈຶ່ງຮຽກຮ້ອງໃຫ້ຈັດການກັບໃບສັ່ງເຄື່ອງມືທີ່ເຊື່ອມຕໍ່ກັນ? ອັນທີສອງ, ວາວນີ້ຄວນເປັນວາວຕັດລະດັບນ້ຳຕ່ຳ. ມັນຖືກປິດເມື່ອໃດ ແລະ ແນວໃດ? ມີຄົນບໍ່ຫຼາຍປານໃດທີ່ບໍ່ເຂົ້າໃຈວາວທີ່ປິດເພື່ອຮຽກຮ້ອງໃຫ້ວິສະວະກອນປິດວາວອີກຄັ້ງ. ມີຄຳຖາມຫຼາຍຢ່າງກ່ຽວກັບລາຍລະອຽດ, ແຕ່ບໍ່ມີຈຸດສຸມ, ບໍ່ມີເສັ້ນດ້າຍ. ມັນຍາກທີ່ຈະເຂົ້າໃຈ.